Опыт врача-эндоскописта в разработке технологий,
оптимизирующих диагностическую, лечебную эндоскопию и ее преподавание


Тофан А. В.

Украинский национальный институт рака








А.В. Тофан Почетный президент Ассоциации врачей-эндоскопистов Украины, заслуженный врач Украины, доцент, кандидат медицинских наук.


На эндоскопическом симпозиуме в г. Киеве (слева на право) Н.А. Калашников, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военной хирургии УВМА МО Украины, М.М. Багиров, профессор кафедры торакальной хирургии и пульмонологии Украинской медицинской академии последипломного образования врачей, доктор медицинских наук, Б.К. Поддубный, Почетный президент эндоскопической ассоциации врачей России, профессор, доктор медицинских нау.


Ключевые слова: диагностическая, лечебная эндоскопия, преподавание эндоскопии.


В настоящем в странах ближайшего зарубежья вопросы повышения эффективности системы здравоохранения на государственном уровне рассматриваются в аспекте повышения капиловложений в новые и наиболее эффективные технологии, что в первую очередь касается эндоскопии..

При этом возможности новейших диагностических и малоинвазивных хирургических методов эндоскопии превосходят всякие ожидания и отличаются высокой технологичностью, наукоемкостью и вследствии этого дороговизной (капсульная эндоскопия, NBI, FICE-эндоскопия, конфокальная гастро- и колоноскопия, конфокальная бронхоскопия – в диагностике; сшивающая, клипирующая, лазерная, робототехника (DaVinchi) – в эндоскопической хирургии).

Необходимость повышения финансирования отмечается также в Концепции развития эндоскопической службы Украины на 2011 – 2014 год. Однако, следует учитывать, что освоение и внедрение различных новых медицинских технологий подразумевает достаточную подготовку к их применению, а также опыт авторской разработки и внедрения собственных подходов и методов, оптимизирующих диагностический и лечебный процесс.

На ряду с этим, публикации о многолетнем опыте разработки инновационных технологий в отечественной эндоскопии за последние годы мы не встречали. В связи с этим представляет интерес опыт отдельных эндоскопистов в разработке новых технологий эндоскопии и ее преподавания, в частности, доцента кафедры военной хирургии с курсом эндоскопии УВМА, кандидата медицинских наук Калашникова Н. А., врача-эндоскописта со стажем работы в эндоскопии 39 лет.

Особый интерес к диагностическским и лечебным возможностям эндоскопии появился у Калашникова Н. А. в 1971 году, в ранние студенческие годы, на третьем курсе Киевского мединститута, когда в Украине в отдельных клиниках начали внедрять новые модели лапараскопов Н. Friedel. Благодаря дружбе с известным в те времена в Киеве гинекологом Корицким Г. А., было начато изучение методики гинекологической лапароскопии, кульдоскопии, опыта их применения в республиках СССР и за рубежом по данным литературы.

В то время недостаток инструментария и манипуляторов вызывал необходимость самостоятельной разработки и производства собственного оборудования, которое позволяло бы производить гинекологическую лапароскопию с наибольшей доступностью осмотра. В период освоения и внедрения методики лапароскопии большое внимание уделялось обеспечению безопасности проведения троакара через переднюю брюшную стенку. В связи с этим Н. А. Калашников совместно с хирургом-гинекологом Корицким Г. А. разработал конструкцию стилетного троакара с воздушной системой индикации его прохождения в брюшную полость, которая позволяла исключить ятрогенное повреждение органов брюшной полости.

Разработанная модель по своим функциональным возможностям опередила аналогичные зарубежного производства, запатентованные гораздо позднее в США и других странах. В дальнейшем это изобретение было предсавлено в кандидатской диссертации В. Г. Калашниковой «Значение комбинированной лапароскопии в диагностике и выборе лечения половых органов женщины» (1989).

В 1974 году, в период интернатуры по фтизиатрии в Боярской туббольнице №3 Калашников Н. А. с сентября 1974 по февраль 1975 года прошел курсы стажировки и информации по бронхоскопии в Киевском НИИ туберкулеза и грудной хирургии им. акад. Ф. Г. Яновского и организовал эндоскопический кабинет для бронхоскопических исследований под наркозом, в котором начал свою эндоскопическую деятельность в качестве бронхолога в 1975-1976 годах, а затем продолжил ее в 1978-1979 годах после службы в армии.

В период службы начальником лазарета в г. Ростове-на-Дону продолжал изучение литературы по применению бронхоскопии в дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями легких. Дальнейшая теоретическая подготовка в вопросах организации и проведения бронхоскопических исследований оказалась крайне полезной для работы в НИИ туберкулеза и грудной хирургии им. академика Ф. Г. Яновского, в который молодой врач был приглашен дирекцией в условиях расширения бронхологической службы НИИ в 1979 году.

Уже в первые годы работы бронхологом Калашников Н. А. разработал и внедрил 10 рацпредложений по оптимизации бронхоскопических исследований, с применением полихроматического анализа на основе окулярных насадок-светофильтров проведения бронхографии, комбинированной бронхоскопии, бронхоскопической эндофотографии с полихроматическим анализом. Заслуживает внимания авторская разработка рецептуры новокаино-димексидной смеси для оптимизации лечебно-диагностической бронхоскопии, которая позволяет обеспечить у пациентов гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов и легких более стойкую местную анестезию с параллельным лечебным эффектом за счет пенентрантных свойств димексида.

Еще в семидесятые годы он обратил внимание на возможности повышения информативности космической фотографии поверхности Земли с первых космических спунтников с помощью применения светофильтров различного спектра. В связи с этим представлялось, что разработка аналогичных подходов в эндоскопии окажется интересной и перспективной. Для этого впервые в Советском союзе было начато применение светофильтров на окулярах жестких бронхоскопов, то есть при поднаркозной жесткой бронхоскопии и бронхофиброскопии под местной анестезией.

В период разработки спектральной оценки бронхоскопических изменений метод получил название полихроматического анализа. Основоположником его в отоларингологии в Украине и СССР с 1947 года являлся профессор Гладков А. А.. Однако, опыта спектральной оценки изменений слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии до 1980 г. в Украине и Советском Союзе не было.

В период разработки спектральной оценки бронхоскопических изменений метод получил название полихроматического анализа. Основоположником его в отоларингологии в Украине и СССР с 1947 года являлся профессор Гладков А. А.. Однако, опыта спектральной оценки изменений слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии до 1980 г. в Украине и Советском Союзе не было.

В монографии Гладкова А. А. «Полихроматический анализ в оториноларингологии» (1953) было дано доступное определение указаного метода: полихроматический анализ – метод изучения различных объектов в отдельных спектрах света.

Первый опыт Калашникова Н. А. по изучению спектральной оценки эндоскопического изображения при бронхoскопии свидетельствовал о повышении ее качества за счет получения дополнительной диагностической информации, по сравнению с осмотром в традиционном белом свете. Это становилось возможным благодаря тому, что использование полихроматического анализа позволяло детализировать оценку всех элементов эндоскопического изображения сосудистой сети, поперечной, продольной складчатости, микрорельефа слизистой оболочки бронхов при любой их патологии, в частности при хроническом бронхите, туберкулезе, саркоидозе, бронхолегочных опухолях.

То есть, применение полихроматического анализа, на основе использования окулярных насадок светофильтров для изучения эндоскопического изображения в отдельных спектрах приводило к возможности его характеристики не на тканевом (гиперемия, отек, секрет), а благодаря возможности детальной характеристики всех элементов эндоскопического изображения, маскируемых воспалительным процессом – на структурно-тканевом уровне.

На основе разработки Калашниковым Н. А. комплекса методических подходов спектральной оценки слизистой бронхов, коэффициентов повышения информативности бронхоскопии в результате его применения, способов эндофотографии в условиях применения светофильтров, в 1981 году была запланирована кандидатская диссертация «Эффективность бронхоскопии с полихроматическим анализом в диагностике туберкулеза и других заболеваний легких (клинико-морфологическое исследование)».

То есть, автором впервые в тогдашнем Советском Союзе, были разработаны все рабочие элементы новой эндоскопической технологии, и она была оптимизирована за счет того, что в ней спектральные характеристики приближались к оптимуму различительной способности человеческого глаза. Разработанная новая технология позволяет проводить индивидуальную оценку изменений в бронхах у каждого пациента за счет существенного повышения информативности исследования.

Следовательно, уже в те годы формировался персонализированый подход в обеспечении лечебно-диагностического процесса при бронхоскопии, поскольку кроме степени интенсивности воспалительного процесса определялась одна из разновидностей преобладающего типа патоморфологических изменений слизистой бронхов при имеющейся возможности его эндоскопической характеристики.

В 1987 году диссертация была защищена с рецензиями ведущих эндоскопистов-бронхологов Советского Союза, профессоров Лукомского Г. И. из Московского мединститута им. И. И. Сеченова, Филиппова В. П. из Центрального НИИ туберкулеза, г. Москва. В период работы над диссертацией Н. А. Калашников совместно с фотоинженером-оптиком Топихой В. И. разработал авторскую модель портативного осветителя для проведения спектральной оценки слизистой бронхов для бронхоскопа H. Friedel в синем, зеленом, сине-зеленом, ультрафиолетовом свете (получено рацпредложение).

Впервые в СНГ в результате проведенных исследований Н. А. Калашников, кроме методики применения полихроматического анализа и ее оптимизации разработал эндоскопическую классификацию изменений слизистой хронического бронхита и неспецифического бронхита, сопутствующего туберкулезу легких, адаптированную к применению спектральной характеристики (полихроматичекого анализа) изменений слизистой бронхов и для их трактовки не только по степени воспаления, как в классикации Lemoine, но и по преобладающему типу патоморфологических изменений слизистой бронхов (катаральному, катарально-склерозирующему, склерозирующему) и минимальных по интенсивности воспаления изменений, определенных 0-I степенью интенсивности воспаления.

Это стало возможно на основе разработаного подхода благодаря, которому спектральная характеристика на основании указанной градации бронхоскопических изменений позволяла приближать эндоскопический диагноз к патоморфологическому и, кроме того, позволяла определять признаки остаточных или начальных (доклинических, латентных) изменений при бронхоскопии, что преобретало значение для ранней диагностики начальных воспалительных или остаточных воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов при ХБ и сопутствующем неспецифическом бронхите при туберкулезе легких.

Исследования Н. А. Калашникова на основе разработанной им авторской методики полихроматического анализа с использованием светофильтра СЗС-22 выявили повышение информативности бронхоскопии при неспецифическом эндобронхите у больных туберкулезом легких в 1,2-2,3 раза, в 1,4-1,6 раза при хроническом бронхите, в 1,5 раза при инфильтративном туберкулезе бронхов в виде бугорковой его формы на 20% и достоверно при саркоидозных изменениях сосудов на 22,7%, на 20,8% при саркоидозных изменениях рельефа слизистой оболочки.

Это явилось существенным прорывом в использовании традиционного эндоскопического оборудования фирмы Olympus.

Проведенные морфоэндоскопические сопоставления у больных туберкулезом с сопутствующим неспецифическим бронхитом, верифицирующие метод полихроматического анализа (спекральной характеристики бронхоскопических изменений) подтвердили приближение бронхоскопического диагноза к патоморфологическому в 83,3-93,8% случаев.То есть, по сути разработка полихроматического анализа (спектральной характеристики эндоскопического изображения при бронхоскопии) явилась наукоемкой, новой технологией соответствующей модернизации бронхоскопической диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в диагностическом и дифференциально-диагностическом аспектах причем на основе использования традиционной эндоскопической аппаратуры.

В Японии в 80-90е годы эндоскопические исследования проводились с использованием морфоэндоскопических сопоставлений на основе применения витальных красителей при гастроинтестинальной эндоскопии, реже при бронхоскопии. В развитых странах мира тот же период совпал с разработкой и внедрением различных видов видеоэндоскопии. В то же время в Украине уже проводились исследования по спектральной бронхоскопии на основе применения полихроматического анализа. То есть, использование авторской методики полихроматического анализа позволяло повышать эффективность применения имеющейся оптической, а не новой видеоэндоскопической аппаратуры, более дорогой и соответственно малодоступной для отечественного здравоохранения, но уступающей по своим диагностическим возможностям оптической бронхоскопии с полихроматическим анализом.

Впервые в СНГ Н. А. Калашников опубликовал статью на тему: «Деонтология в бронхологии» (1983). Н. А. Калашникова интересовали возможности новых оригинальных подходов в смежных с эндоскопией областях – онкологии, пульмонологии. В 1991 году, совместно с профессором Сусловым Е. И., Калашников Н. А. разработал новый метод диагностики рака легкого (изобретение). Совместно со старшим научным сотрудником Колотиловым Н. Н. разработал оригинальную модель портативного ингалятора (изобретение). В 1991 году в докладе на І Национальном конгрессе по болезням органов дыхания впервые в СНГ был обобщен опыт применения ультратонкого (диаметр 3,3мм) бронхоскопа Olympus BF3C3R при различных заболеваниях легких по сравнению с бронхофиброскопами традиционного диаметра (до 0,6 см). Сравнительные исследования диагностической эффективности ультратонких и традиционных бронхофиброскопов Olympus свидетельствовали о ее повышении более, чем на 60%.

В 1992 году Н. А. Калашников впервые в СНГ обнаружил, изучил и использовал эффект дозированого термического воздействия при лечебном сегментарном лаваже у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом при температуре 37,5?С используемого физиологического раствора. Это существенно повышало санирующий эффект за счет увеличения количества отмываемых патологических включений в промывной бронхоальвеолярной жидкости, вызывало более массивный выход клеточных элементов по сравнению с традиционным режимом использования физиологического раствора с температурой до 37?С. Таким образом, простое использование повышения температуры раствора до уровня температуры субфебрилитета явилось условием повышения лечебного эффекта.

С 1993 года начато использовании нитрата серебра в лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки, накопленный Н.А. Калашниковым значительный опыт его применения позволил обеспечивать более высокую скорость заживления язв с наименьшими остаточными изменениями и наиболее стойкими отдаленными результатами безрецидивного течения язвенной болезни по сравнению с традиционными подходами лечения язвенной болезни.

В 1998 году на 10м Юбилейном Всемирном конгрессе по бронхоэзофагологии в Венгрии материалы исследований полихроматического анализа при бронхоскопии были представлены в докладе «Эффект оптимизации полихроматического анализа при бронхоскопии у больных с туберкулезом и другими заболеваниями легких» и с большим интересом восприняты бронхологами из США, России, Германии, Венгрии и других стран мира.

В 2003 году Н. А. Калашников впервые на Украине с целью оптимизации эндоскопического этапа гастроинтестинальной эндоскопии начал применять капсульную форму эспумизана, которая за счет пеногашения повышала эффективность осмотра гастроскопии в 90% случаев. Наряду с этим было отмечено, что использование эспумизана улучшает возможности обеспечиния международных стандартов качества верхней эндоскопии. Акцент в этих исследованиях был поставлен на предварительное применение эспумизана, которое тем самым снижает энергоемкость, затратность и расходность при эндоскопических исследованиях в гастроэнтерологии, повышает технический ресурс использования гастродуоденоскопов.

В 2004 году впервые в Украине были опубликованы методические рекомендации по применению эспумизана в гастроинтестинальной эндоскопии. В 2004 году Калашников Н. А. впервые в СНГ опубликовал результаты исследования спектрального анализа (полихроматического анализа с использованием светофильтров) при оптической гастроскопии в диагностике хронического гастрита, ассоциированого с Нelicobacter pylori. То есть, раньше, чем появились первые публикации по применению спектральной NBI-видеогастроскопии в диагностике хронического гастрита в России.

В 2000 году Калашников Н. А. был приглашен для работы на кафедре военной хирургии в качестве преподавателя курса эндоскопии. В начале преподавательской деятельности им была разработана новая современная учебная программа по эндоскопии в Украинской военно-медицинской академии МО Украины.

С учетом новых задач преподавания эндоскопии она регулярно обновлялась, и в настоящем включает содержание унифицированной программы по эндоскопии на Украине, утвержденный в 2009 году. Кроме того, в нее впервые введены дополнительные разделы по использованию различных видов эндоскопии у пораженных при политравме, которая является профильной для кафедры военной хирургии Украинской военно-медицинской академии. В настоящем содержание учебной программы соответствует разработанному Н. А. Калашниковым и доцентом А. В. Тофаном и используемому методическому подходу структурной систематизации информации по гастроинтестинальной эндоскопии и бронхоскопии, который позволяет повысить эффективность преподавания эндоскопии по многим параметрам и обеспечивает ее информационную связь с Интернетом.

В 2012 году совместно с заведующим кафедрой военной хирургии Украинской военно-медицинской академии профессором Заруцким Я. Л. для повышения эффективности преподавания эндоскопии были разработаны и внедрены новые учебно-методический подходы. На основе разработки и использования информационных технологий, современных методических приемов преподавания эндоскопии впервые в СНГ были опубликованы методические рекомендации «Применение информационных технологий в оптимизации обучения гастроинтестинальной эндоскопии» (2010), «Применение информационных технологий в оптимизации обучения бронхоскопии» (2012).

В прошедшие годы Калашников Н.А. постоянно участвовал в конгрессах и симпозиумах по вопросам эндоскопии и гастроэнтерологии за рубежом и в Украине (см. фото №2) совместно с ведущими специалистами по эндоскопии стран бывшего Советского Союза.

В результате почти сорокалетней научной, практической, исследовательской, преподавательской деятельности Калашников Н. А. разработал и внедрил новые технологии диагностической бронхоскопии, диагностической гастроскопии и лечебного их применения при наиболее распространенных заболеваниях легочной и пищеварительной системы, современные подходы преподавания эндоскопии. Некоторые из разработанных технологий являются приоритетными в эндоскопии стран СНГ.

С учетом перечисленного, в среднем каждые 2 года Н. А. Калашников инициировал не менее одного инновационного предложения по оптимизации диагностической, лечебной эндоскопии и ее преподавания, включая раннюю диагностику опухолей и лечения органов дыхательной системы

Разработанные Н. А. Калашниковым технологии, оптимизирующие диагностическую и лечебную эндоскопию, ее преподавание были и продолжают оставаться направленными на благо и здоровье наших соотечественников и обеспечение наиболее высокого уровня оказания эндоскопической помощи в Украине при имеющейся материально-технической базе. Новые разработки и исследования еще впереди.




Почетный Президент Ассоциации врачей-эндоскопистов Украины, заслуженный врач Украины, доцент А. В. Тофан 17. 03. 2014 г.

Новини періодики
UA

Атестація лікарів